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What were your symptoms? Check all that apply: *

¿Cuáles fueron sus síntomas? Seleccione todos que apliquen.

Did you see a doctor? *

¿Vio a un(a) médico/a?

If treated, what was the diagnosis and treatment?

Si fue tratado/a, ¿cuál fue la diagnosis y el tratamiento?

How long after you were in the water did your illness symptoms start? *

Después de estar en el agua, ¿cuándo empezaran sus síntomas?

How many times have you been sick from the water at this beach?

¿Cuántas veces se ha enfermado por el agua en este lugar?

How long did your illness last? *

¿Por cuánto tiempo estuvo enfermo/a?

Will you allow Surfrider Foundation to contact you? If yes, please provide info below. This will not be shared publicly. *

¿Le permitiría a la Fundación Surfrider que se comunique con usted? Si usted permite que Surfrider le contacte, favor de proveer su información en la siguiente parte. No se compartirá su información

¿Observó una fuente de contaminación del agua en la cual se enfermó? (Por favor describa en la sección arriba)

Did you observe a distinct source of pollution or algal bloom? Please describe. *

Which state (if US) or country (if non-US) were you visiting? *

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